La chirurgie

Qu’est-ce que c’est ?

On utilise la chirurgie dans de nombreuses pathologies en médecine et notamment en cancérologie. Le plus souvent, on l’utilise dans un objectif curatif, c’est-à-dire pour retirer intégralement la lésion tumorale cancéreuse. On parle alors de chirurgie carcinologique.

Néanmoins, il existe d’autres types d’interventions.

Fonctionnement chirurgie carcinologique

Les modalités générales de la chirurgie en cancérologie ne diffèrent pas de la chirurgie dans un autre contexte. Néanmoins, seulement un chirurgien expérimenté dans ce domaine et dans les tumeurs rares doit pratiquer cette chirurgie.

Une expertise est souvent nécessaire. Les médecins peuvent utiliser ce traitement à différentes phases de la maladie cancéreuse.

La chirurgie diagnostique

Cette chirurgie a pour objectif de poser le diagnostic précis du cancer via la réalisation d’une biopsie si elle n’a pu être réalisée plus simplement et/ou d’une exploration de l’environnement tumoral pour déterminer le stade de la maladie (exemple de la coelioscopie exploratoire dans le cancer de l’ovaire).

La chirurgie curative peut se réaliser dans le même temps que la chirurgie diagnostique si celle-ci est possible.

La chirurgie curative

En cancérologie, la chirurgie ne s’intéresse qu’aux cancers localisés. En effet, des cellules tumorales circulant dans le sang induisent un cancer à un stade avancé avec des métastases. Il n’est donc pas toujours indispensable de réaliser une intervention chirurgicale carcinologique.

C’est pourquoi le personnel médical doit effectuer un bilan dit d’extension de la maladie avant de valider une chirurgie carcinologique. La chirurgie curative consiste en l’ablation totale de la tumeur en prélevant des marges de sécurité ne contenant pas de tumeur visible à l’œil nu :

• Si les marges sont saines, la résection est dite R0.
• Le cancer peut contaminer microscopiquement ces berges après examen anatomopathologique : la résection est dite résection R1. Il peut alors être proposé une reprise de ces berges jusqu’à être en tissu sain.
• Enfin, le chirurgien peut ne pas réussir à retirer la tumeur en intégralité. Il peut alors laisser en place un résidu macroscopique : on parle de résection R2.

L’objectif des imageries pré-opératoires est d’éviter ce cas de figure qui est un échec de la chirurgie carcinologique.

En complément de l’exérèse de la tumeur, il est souvent nécessaire d’analyser les ganglions qui drainent le site tumoral. En effet, ces ganglions sont les premiers relais des cellules tumorales avant leur dissémination à d’autres organes.

Il existe 2 techniques d’analyse des ganglions :

• Le curage ganglionnaire, consiste à retirer l’ensemble de la chaîne de ganglions et l’analyser ensuite, un traitement complémentaire à la chirurgie sera proposé si les ganglions sont envahis (par exemple une radiothérapie et/ou une chimiothérapie).
• Le ganglion sentinelle, technique moins invasive. Dans un premier temps, le chirurgien injecte un produit marqué pour identifier le(s) premier(s) ganglion(s) relais entre la tumeur et la circulation générale. L’anatomopathologiste retire ces ganglions et les analyse sur place (examen extemporané). Si les cellules tumorales envahissent les ganglions, on réalise un curage complet. Sinon, le médecin laisse le reste de la chaîne ganglionnaire en place.

La chirurgie de cytoréduction

Nous avons vu plus haut qu’on ne devait réaliser la chirurgie carcinologique qu’en cas de certitude d’ablation de l’ensemble de la masse visible.

Dans des rares cas (atteinte du péritoine notamment), une résection maximale, mais restant incomplète, peut apporter un bénéfice en survie, associée à un traitement complémentaire, notamment la chimiothérapie. Les médecins doivent valider l’indication au cours de la RCP.

La chirurgie des métastases

De la même façon, des exceptions sont possibles en cas de maladie métastatique.

Si les métastases sont présentes d’emblée, mais peu nombreuses (maladie oligométastatique : 1 à 3, voire 5 lésions secondaires maximum), il peut être proposé une chirurgie de la tumeur initiale et de ses métastases si toutes sont accessibles à une chirurgie curatrice avec des marges de sécurité suffisantes. Un traitement complémentaire (chimiothérapie, radiothérapie) peut être nécessaire.

Si les métastases apparaissent dans un second temps et sont encore une fois peu nombreuses, l’oncologue peut de nouveau proposer la chirurgie. Auparavant, des médecins auront dû en discuter au cours d’une RCP durant laquelle ils auront comparé cette solution face aux autres traitements possibles : radiothérapie stéréotaxique, radiologie interventionnelle (radiofréquence, cryoablation…), et complétée d’une éventuelle chimiothérapie.

La chirurgie palliative

On la propose lorsque la tumeur est responsable de symptômes importants (masse douloureuse ou complications cutanées comme des saignements ou des infections). Ainsi, cela permet de soulager le patient, mais sans avoir pour objectif de traiter le cancer.

La chirurgie prophylactique

Cela désigne une ou plusieurs interventions que propose le cancérologue avant même l’apparition du cancer. Il existe des syndromes de prédisposition génétique héréditaire qui exposent à un risque accru de cancer (exemple des mutations BRCA 1 et 2 responsables de cancers du sein et de l’ovaire).

L’oncogénéticien peut prescrire un test afin de valider ou non la présence d’une mutation en cas de doute. Dans le cas d’une identification de cette mutation, un risque important est donc avéré, et le médecin peut proposer une chirurgie préventive (dans le cas des mutations BRCA : double mastectomie +/- annexectomie, c’est à dire ablation des 2 seins et des ovaires). L’équipe médicale doit discuter de ce geste avec le/la patient(e). En effet, le rapport bénéfice/risque est moins évident qu’en cas de cancer diagnostiqué et les conséquences peuvent être lourdes (infertilité, risque opératoire etc).

La chirurgie reconstructrice

La chirurgie reconstructrice n’est pas une chirurgie qui traite le cancer. Elle prend en charge les complications de son traitement, notamment afin de restaurer l’image de soi et réparer le préjudice esthétique et fonctionnel. Le chirurgien peut la réaliser au moment de l’ablation, ou un praticien spécialisé peut la pratiquer à distance.

Les effets indésirables de la chirurgie carcinologique

Les effets indésirables de la chirurgie en oncologie sont ceux inhérents à toute intervention chirurgicale :

• Risque anesthésique
• Infection du site opératoire
• Troubles de cicatrisation : ils peuvent être plus fréquents si on a pratiqué une chimiothérapie et/ou une radiothérapie auparavant.
• Douleurs résiduelles.

Les indications

Les professionnels de la cancérologie (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, radiologues…) discutent de l’indication opératoire au cours d’une RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire).

La chirurgie sera validée mais aussi, et surtout, sa place au sein de la stratégie thérapeutique.

Un traitement néo-adjuvant (chimiothérapie) peut la précéder et un traitement adjuvant peut la suivre (chimiothérapie et/ou radiothérapie et/ou hormonothérapie et/ou immunothérapie etc).