Le cancer de l'endomètre

Qu’est-ce qu’un cancer du corps de l’utérus ou cancer de l’endomètre ?

Les tumeurs de l’utérus peuvent avoir pour origine le col de l’utérus qui est la partie la plus basse de l’utérus ou le corps de l’utérus qui comprend les régions situées au-dessus du col.

Les tumeurs de l’utérus peuvent être bénignes ou malignes et concernent principalement le corps de l’utérus.

L’utérus, organe en forme de poire inversée situé dans le pelvis, est constitué d’une couche interne appelée endomètre (impliquée dans la menstruation et la grossesse) et d’une couche musculaire externe, le myomètre, jouant un rôle clé lors de l'accouchement.

En 2018, 8 224 cas de cancers de l'endomètre ont été diagnostiqués en France.

Ce type de cancer est le quatrième le plus fréquent chez les femmes, après les cancers du sein, du côlon et du poumon, représentant environ 13 % de tous les cancers féminins.

L'incidence de ce cancer augmente après la ménopause, période durant laquelle plus de trois quarts des cas sont diagnostiqués. Il apparaît généralement entre 60 et 70 ans, avec un âge moyen de survenue de 69 ans.

Le pronostic est souvent favorable, car les symptômes, comme des saignements inhabituels entre ou en l'absence de règles (métrorragies), se manifestent à un stade peu avancé du cancer.

Les causes et facteurs de risque

Les cancers de l’endomètre sont associés à plusieurs facteurs de risque :

• Âge : le risque augmente avec l’avancée en âge.
• Obésité : c’est le facteur le plus étroitement lié à ce cancer. Aux États-Unis, 75 % des cas de cancer de l’endomètre sont attribués à l’obésité, et le risque peut atteindre 50 % en cas d’obésité sévère.
• Diabète de type 2 : double le risque par rapport aux femmes non diabétiques.
• Exposition prolongée aux œstrogènes : puberté précoce, ménopause tardive, absence de grossesse, ou traitements hormonaux (œstrogènes seuls ou tamoxifène).
• Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : maladie hormonale fréquente pouvant causer des troubles métaboliques et augmenter le risque.
• Prédisposition génétique : des mutations, notamment dans le syndrome de Lynch, augmentent le risque.
• Hérédité : avoir un parent au premier degré atteint de ce cancer double le risque.

À l’inverse, plusieurs éléments protègent contre le cancer de l’endomètre :

• Maintenir un poids normal ou perdre du poids en cas d’obésité.
• Les grossesses et l’allaitement, qui réduisent l’exposition aux œstrogènes.
• L’exposition à la progestérone, via des cycles réguliers, des contraceptifs oraux à base de progestatifs, un stérilet libérant un progestatif ou un traitement hormonal de la ménopause.

Ces facteurs de risque et de protection doivent être pris en compte pour mieux prévenir et gérer le risque de cancer de l’endomètre.

Le dépistage

Le cancer de l’endomètre ne fait pas l'objet d’un dépistage généralisé. Cependant, des examens gynécologiques réguliers et une vigilance face à des saignements vaginaux anormaux sont essentiels pour une détection précoce.

La détection est effectuée à partir de :

• Échographie endovaginale : mesure l’épaisseur de l’endomètre et identifie d'éventuelles anomalies, particulièrement utile après la ménopause ou chez les patientes à risque.
• Biopsie de l’endomètre : réalisée par aspiration ou curetage, elle permet de diagnostiquer la plupart des cancers.
• Surveillance spécifique : chez les patientes présentant un syndrome de Lynch, une échographie et une biopsie annuelle sont recommandées à partir de 35 ans.

Les symptômes

Les principaux symptômes sont :

• Saignements vaginaux anormaux : - Avant la ménopause : souvent causés par des fibromes. - Après la ménopause : métrorragies présentes chez 80 % des femmes diagnostiquées
• Autres signes : pertes vaginales (leucorrhées), douleurs pelviennes, douleurs pendant les rapports (dyspareunie), difficultés ou douleurs lors de la miction, et, plus rarement, présence d'une masse palpable.

Ces symptômes doivent être investigués, même si des causes bénignes sont possibles (fibromes, infections). Une détection et une prise en charge rapides augmentent les chances de succès du traitement.

Le diagnostic

Lorsqu’un cancer de l’endomètre est suspecté, le gynécologue explore les symptômes ressentis, les antécédents personnels et familiaux et les facteurs de risque (ex. obésité, hypertension, ménopause tardive). Il procède à un examen clinique complet, incluant un toucher vaginal et rectal, un frottis vaginal, et une échographie transvaginale.

Si nécessaire, des examens complémentaires comme une biopsie, une hystéroscopie ou une colposcopie sont réalisés :

• Hystéroscopie diagnostique : permet de visualiser les lésions, guider les biopsies et confirmer la nature maligne (analyse histologique).
• Types de tumeurs : - L’adénocarcinome endométrioïde (80 % des cas) survient généralement après la ménopause et est associé à un meilleur pronostic. - Les cancers non-endométrioïdes (20 %) touchent des femmes plus âgées, avec un pronostic moins favorable.
• Grades tumoraux : - Grade 1 : cellules bien différenciées, multiplication limitée. - Grade 3 : cellules peu différenciées, multiplication agressive.

Un bilan d’imagerie (IRM, scanner) évalue l’étendue de la maladie (ganglions, métastases) et détermine son stade selon la classification TNM :

• Stade 1 : limité à l’endomètre.
• Stade 2 : atteinte du col de l’utérus.
• Stade 3 : extension au-delà de l’utérus (petit bassin).
• Stade 4 : atteinte d’organes distants (ex. vessie, rectum).

Chez certaines patientes (ex. syndrome de Lynch), des tests génétiques (instabilité microsatellitaire - MSI) déterminent si une immunothérapie est possible. Les tumeurs MSI, résultant d’une déficience du système de réparation de l’ADN, peuvent bénéficier de ces traitements innovants.

La détermination du stade et du grade oriente le traitement et aide à prédire l’évolution de la maladie.

Les traitements

Le traitement du cancer de l’endomètre est de plus en plus personnalisé et adapté à chaque patiente.

Il dépend de nombreux facteurs, notamment la nature et le grade des cellules cancéreuses, le statut MSI (instabilité microsatellitaire), le stade de la maladie et sa localisation.

La prise en charge est discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), réunissant différents spécialistes (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, etc.), afin de définir le parcours thérapeutique optimal.

Les traitements disponibles sont :

• Chirurgie : Souvent le traitement initial, réalisée par laparoscopie ou robot-assistée. Elle inclut l’ablation de l’utérus, du col, des ovaires et des ganglions sentinelles. La conservation des ovaires peut être envisagée dans certains cas précoces.
• Radiothérapie : Utilisée comme traitement complémentaire après chirurgie ou seule dans certains cas. Elle peut être externe ou en curiethérapie vaginale.
• Chimiothérapie : Principalement prescrite pour les tumeurs de haut grade ou les stades avancés. Elle agit en détruisant les cellules cancéreuses, bien que cela puisse provoquer des effets secondaires.
• Hormonothérapie : Utilisée pour freiner l’action des œstrogènes, impliqués dans certains cancers, surtout chez les femmes obèses ou en cas de récidive.
• Immunothérapie : Particulièrement efficace pour les cancers présentant une instabilité microsatellitaire (MSI). Elle stimule le système immunitaire pour attaquer les cellules cancéreuses.

Les immunothérapies par inhibiteurs de points de contrôle représentent une avancée majeure, bloquant les mécanismes qui permettent aux cellules cancéreuses d’échapper au système immunitaire. Par ailleurs, des essais cliniques sont en cours pour explorer de nouvelles approches thérapeutiques, optimisant encore la prise en charge.

Chaque étape du traitement est expliquée lors d’une "consultation d’annonce", permettant à la patiente de comprendre son parcours, qui peut inclure plusieurs types de traitements selon l’évolution de la maladie.