Le cancer du col de l'utérus

Qu’est-ce que c'est ?

Le col de l’utérus se divise en trois zones :

• L’endocol (proche de l’utérus).
• L’exocol (proche du vagin), où se développent la majorité des cancers.
• La zone de jonction, point de transition entre ces deux zones, souvent touchée par les lésions cancéreuses.

Des changements cellulaires peuvent provoquer :

• Des tumeurs bénignes comme les polypes, kystes ou fibromes, qui ne se propagent pas et sont généralement traités par chirurgie uniquement en cas de symptômes.
• Des lésions précancéreuses (dysplasies), causées par le HPV (Human Papillomavirus). Elles évoluent lentement, en 10 à 15 ans, vers un cancer invasif si elles ne sont pas traitées.
• Des cancers malins :
• Carcinomes épidermoïdes (90 %) se développant dans les cellules épithéliales malpighiennes.
• Adénocarcinomes (10 %) provenant des cellules glandulaires.

Le cancer du col de l’utérus prend naissance dans la partie basse de l’utérus, souvent liée à une infection persistante par le Papillomavirus humain (HPV), responsable de près de 100 % des cas. En cas d’évolution, les métastases apparaissent, touchant principalement le péritoine, le foie et les poumons.

Quelques chiffres sur le cancer du col de l’utérus

En France, en 2023, 3 159 nouveaux cas ont été diagnostiqués, avec un âge médian de 55 ans (INCa). Ce type de cancer représente environ les ¾ des cancers diagnostiqués chez les femmes de moins de 65 ans (Ligue contre le cancer). Le cancer du col de l'utérus touche de nombreuses femmes à travers le monde.

Santé publique et dépistage

Le cancer du col est un enjeu majeur de santé publique, particulièrement dans les pays en développement. En France, l’incidence a diminué grâce au dépistage systématique (frottis et recherche du HPV), mais il reste une maladie sérieuse, avec un pronostic intermédiaire : 86 % de survie à 5 ans.

Les causes et facteurs de risque

Les cancers du col de l'utérus sont associés à plusieurs facteurs de risque :

• Papillomavirus humain (HPV) : responsable de près de 100 % des cas, notamment les types 16 et 18, impliqués dans 70 % des cancers.
• Immunodépression (VIH) : augmente la persistance du HPV et le risque de progression vers un cancer.
• Tabagisme : double le risque de développer ce type de cancer (environ 9 % des cas sont attribuables au tabac en France selon le CIRC).
• Contraceptifs oraux combinés : moins de 5 % des cas y sont liés. Le risque augmente avec une utilisation prolongée (5 ans ou plus) et diminue après l'arrêt.
• Exposition au diéthylstilbœstrol (DES) : cet œstrogène de synthèse est cancérogène pour les femmes exposées in utero entre 1948 et 1977.
• Autres facteurs suspectés :
• Infections (Chlamydia, herpès)
• Expérience sexuelle précoce et partenaires multiples - Surpoids, obésité
• Grossesses multiples
• Traitements immunosuppresseurs.

À l’inverse, plusieurs éléments protègent contre le cancer du col de l'utérus :

• Vaccination contre le HPV : efficace pour prévenir l’infection par les HPV cancérogènes.
• Dépistage régulier : permet de détecter et traiter les lésions précancéreuses.

Le dépistage

La prévention et la détection précoce du cancer du col de l'utérus reposent sur la vaccination et le dépistage :

• Vaccination contre les papillomavirus : deux vaccins sont disponibles en France et sont recommandés pour les filles et garçons de 11 à 14 ans, avec possibilité de rattrapage entre 15 et 19 ans (source : Santé Publique France et Inca).
• Dépistage organisé depuis 2018 : destiné aux femmes de 25 à 65 ans, il repose sur deux tests :
• Examen cytologique (frottis) : détecte les cellules anormales et précancéreuses.
• Test HPV-HR : identifie les papillomavirus à haut risque.

La fréquence de ces tests dépend de l’âge :

Les symptômes

Les principaux symptômes du cancer du col de l’utérus sont :

• Saignements vaginaux anormaux : - Avant la ménopause : souvent causés par des fibromes mais nécessitant une consultation - Après la ménopause : métrorragies fréquentes, nécessitant un suivi médical.
• Autres signes :
• Pertes vaginales (leucorrhées), souvent bénignes mais parfois associées à des brûlures
• Douleurs pelviennes ou lombaires, pouvant avoir d'autres causes
• Douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie)
• Difficultés ou douleurs lors de la miction, bien que souvent dues à des infections urinaires.
• Symptômes rectaux rares (ténesmes, douleurs rectales) si le rectum est touché.

Ces symptômes, bien qu’ils puissent être causés par des affections bénignes comme les fibromes ou les infections, doivent être investigués rapidement pour écarter toute suspicion de cancer et optimiser les chances de traitement efficace.

Le diagnostic

L'âge médian du diagnostic varie selon le type de lésion, avec 37 ans pour les lésions précancéreuses et 51 ans pour les cancers invasifs.

En cas de suspicion, le gynécologue procède à un interrogatoire sur les symptômes, les antécédents médicaux et familiaux, puis à un examen clinique comprenant un toucher vaginal et rectal, un frottis cervico-utérin, et éventuellement une colposcopie et une biopsie.

L'analyse histologique permet de déterminer le grade de la tumeur (1 à 3), influençant son agressivité. Le diagnostic peut être complété par des examens d'imagerie (IRM, radiographies, TEP) pour évaluer l'étendue du cancer et déterminer son stade (classification TNM).

Ce stade, essentiel pour le choix du traitement et le pronostic, dépend de la taille de la tumeur, de l'envahissement des ganglions, et de la présence de métastases. Les stades vont de 1 (limité au col) à 4 (atteinte d'organes distants).

Les traitements

Le traitement du cancer du col de l'utérus est personnalisé, basé sur le diagnostic, le stade et les caractéristiques des cellules cancéreuses.

Avant tout traitement, les patientes sont informées du risque d'infertilité et des options de préservation de fertilité. Le parcours thérapeutique est décidé lors d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) impliquant divers spécialistes.

Les traitements disponibles sont :

• Chirurgie (souvent initiale, incluant conisation ou amputation du col),
• Radiothérapie (externe ou en curiethérapie),
• Chimiothérapie (en cas de récidive ou stades avancés),
• Des thérapies ciblées ou immunothérapies pour certains cas.

La chirurgie peut être réalisée par laparoscopie ou robot-assistée, et la chimiothérapie est souvent combinée à la radiothérapie.

Les traitements sont adaptés à la patiente, et des essais cliniques permettent d'améliorer les prises en charge.