Le mélanome

Qu’est-ce que c’est ?

Le mélanome est un cancer développé aux dépens de cellules appelées mélanocytes. Celles-ci sont présentes dans la peau, mais aussi les muqueuses, la conjonctive, les méninges. Les mélanomes sont, le plus fréquemment, primitivement cutanés, mais aussi muqueux, oculaires ou primitifs méningés (de façon exceptionnelle).

Est-ce fréquent ?

Les informations communiquées ici porteront majoritairement sur les mélanomes primitifs cutanés. En France, l’incidence du mélanome cutané augmente depuis les années 80 avec une augmentation annuelle estimée de 2% chez les hommes et chez les femmes de 2010 à 2023.

En effet, en France métropolitaine, on estime à 17 922 le nombre de nouveaux cas de mélanome en 2023 dont 51% chez l’homme, avec 1 980 décès rapportés cette même année. Les âges médians au diagnostic sont de 68 ans chez l’homme et 62 ans chez la femme.

En termes d’incidence (nombre de nouveaux cas par an), le mélanome se situe au septième rang des cancers chez l’homme et au quatrième rang des cancers chez la femme. Entre 1990 et 2023, le mélanome est en constante augmentation, tant chez la femme que chez l’homme. C’est le premier des cancers en termes d’augmentation de fréquence.

Les taux d’incidence les plus élevés, tout sexe confondu sont observés en Australie – Nouvelle Zélande et en Amérique du Nord. Ces différences entre pays reflètent la diversité́ en termes de phototype rencontré, de latitude et donc d’exposition aux rayonnements ultraviolets. Ils sont les principaux facteurs de risque de survenue du mélanome cutané́ pour les phototypes clairs notamment. Les autres facteurs de risque sont principalement génétiques (maladies prédisposantes ou formes familiales).

Interview du Professeur Caroline Robert

Les causes et facteurs de risque

Les facteurs de risque des mélanomes sont multiples. Ils peuvent être constitutionnels (liés à l’individu) ou environnementaux (liés à l’environnement).

L’exposition prolongée aux rayons ultraviolets (UV) est le principal facteur de risque environnemental. Dans les facteurs constitutionnels, on retrouve une maladie, le xeroderma pigmentosum mais également la présence d’un naevus à mélanocytes congénital ou le phototype de la personne.

Le dépistage

L’auto-surveillance d’un grain de beauté ou d’une tâche sur la peau est le principal moyen de dépister du mélanome.

Les symptômes

Le mélanome cutané́ se présente habituellement sous la forme d’une lésion pigmentée, nouvellement apparue ou développée sur naevus préexistant qui se modifie peu à peu.

Des critères bien connus doivent alerter sur ce mélanome, notamment la règle ABCDE pour :

• Asymétrie
• Bordure irrégulière
• Couleur inhomogène
• Diamètre supérieur à 6 mm
• Evolution lésionnelle

Un mélanome peut se présenter également sous la forme d’une papule rosée aspécifique dans les cas notamment des mélanomes dits achromiques. Le dermatologue procédera à un examen clinique de l’ensemble du tégument et de la lésion en elle-même.

Un dermatoscope est un outil composé d’une lentille grossissante et d’une lumière polarisée ou non. On l’utilise au cours d’un examen clinique en cas de lésion suspecte en fonction d’un certain nombre de critères validés. Le résultat de l’examen peut amener (ou pas) à l’exérèse chirurgicale de l’intégralité de la lésion

C’est cet examen anatomopathologique de l’ensemble de la pièce qui permettra de poser le diagnostic de certitude et d’apprécier un certain nombre de pronostics détaillés ci-dessous.

La biopsie n’est, en effet, pas recommandée car, ne permettant que d’obtenir une analyse histologique partielle de la lésion, elle peut cependant être envisagée dans certains cas (lésion de grande taille notamment).

Le diagnostic

Il existe différents sous-types histologiques de mélanome : le superficiel extensif (SSM), forme la plus fréquente (retrouvée sur une peau exposée au soleil de façon intermittente), le mélanome nodulaire, le mélanome acro-lentigineux et le mélanome de Dubreuil (retrouvé sur une peau exposée au soleil de façon chronique).

Ces différents sous-types histologiques ne présentent pas les mêmes caractéristiques évolutives et n’ont pas le même profil moléculaire mutationnel (mutation du gène BRAF).

Les principaux facteurs histopronostiques validés sont :

• L’épaisseur tumorale (indice de Breslow) mesurée en millimètre sur les coupes histologiques.
• Le caractère ulcéré́ ou non de la tumeur primitive.
• Le statut du ganglion sentinelle visant à détecter la présence ou non de micro-métastase dans l’aire ganglionnaire de drainage. Le médecin proposera la procédure du ganglion sentinelle au cas par cas. En effet, elle se prescrit notamment en fonction de l’indice de Breslow et/ou du caractère ulcéré de la tumeur primitive.

Un bilan d’imagerie complet comprend : un scanner cérébral et thoraco abdomino – pelvien ainsi qu’une échographie de l’aire ganglionnaire de drainage.

Un bilan anatomopathologique permet, par la suite, d’effectuer ce bilan.

L’indice de Breslow doit également être supérieur ou égal à 1 mm. Enfin, la procédure du ganglion sentinelle peut également être envisagée.

En fonction des cas, IRM cérébrale et TEP scanner peuvent aussi se discuter dès le bilan initial. L’analyse mutationnelle en biologie moléculaire (recherche de mutation BRAF notamment) n’est pas faite à titre systématique pour tous les mélanomes, son indication sera retenue au cas par cas.

Les traitements

Les différentes stratégies thérapeutiques sont définies selon le stade de la maladie établi d’après la classification AJCC 8ème édition.

Pour les mélanomes de stade I-II

Le traitement est chirurgical avec reprise chirurgicale pour marges de sécurité́ : 1 cm si mélanome d’épaisseur selon Breslow < 1 mm, 2 cm pour les mélanomes d’épaisseur > 1 mm.

La technique éventuellement associée du ganglion sentinelle n’est pas une procédure thérapeutique à proprement parler. En effet, il s’agit d’un outil pronostique supplémentaire afin d’apprécier au mieux le risque éventuel de récidive ultérieure. Cette technique permet également de statuer sur la nécessité ou non d’un traitement médical adjuvant complémentaire.

Pour les mélanomes de stade III ou de stade IV

Après prise en charge chirurgicale, un traitement adjuvant complémentaire sera proposé selon le statut mutationnel BRAF. Les thérapies ciblées (combinaison d’inhibiteur de BRAF + inhibiteur de MEK) et les immunothérapies par anticorps anti-PD-1 ont l’AMM dans cette indication pour les mélanomes à haut risque de récidive. La durée théorique du traitement adjuvant est d’un an.

Pour les mélanomes de stade IV

Le traitement ne pourra être décidé qu’en fonction du statut mutationnel BRAF. Les différentes possibilités de traitement en première ligne métastatique comprenant thérapies ciblées, immunothérapie en monothérapie ou en combinaison (anticorps antiCTLA4 + anti PD1), radiothérapie, inclusion dans un essai de recherche clinique seront décidées par une équipe pluridisciplinaire en fonction notamment :

• Du statut mutationnel BRAF
• Des comorbidités du patient
• De la présence ou non de métastases cérébrales
• De la rapidité d’évolution, de l’importance de la masse tumorale, de la présence ou non de symptômes potentiellement menaçants en lien avec la maladie.