Le cancer de la prostate

Qu’est-ce que c’est ?

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France avec 59 885 cas et 8100 décès par an en 2018. L’âge impacte fortement le risque avec des pronostics très variables.

Si le diagnostic est le plus souvent fait au stade localisé, il existe des formes agressives, métastatiques d’emblée. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est supérieure à 90%. Il s’agit principalement d’un cancer de l’homme âgé avec un âge médian au diagnostic de 69 ans. Les cellules de cancer de la prostate dérivent des cellules épithéliales de la prostate.

Ces cellules sécrètent du PSA dont le dosage fait partie du dépistage de cette maladie mais est aussi la pierre angulaire de son suivi au long cours. Les androgènes, et notamment la testostérone, stimulent la croissance des cellules tumorales.

Le cancer de la prostate fait donc partie des cancers hormonodépendants comme certains types de cancers du sein et de l’endomètre. À noter qu’il existe des formes héréditaires de prédisposition au cancer de la prostate (notamment en cas de mutation du gène BRCA2).

Interview du Professeur Thierry Lebret

Il existe plusieurs histologies (type de tissu atteint) de cancer de la prostate :

• La plus fréquente (>95% des cas), dont nous allons parler ici, est l’adénocarcinome prostatique.
• Il existe également des carcinomes neuroendocrines, beaucoup plus rares, et dont la prise en charge est basée sur la chirurgie ou la chimiothérapie en cas de maladie avancée.

Lorsqu’on parle des cancers de la prostate, il s’agit surtout de présentations différentes de la maladie :

• Selon l’étendue des lésions cancéreuses

- Localisées : confiné à la glande prostatique

- Régionalement étendues : s’étendant autour de la glande prostatique, mais sans dépasser le pelvis (=petit bassin).

- Métastatiques : cancer ayant « essaimé » dans d’autres régions du corps. Le plus souvent, les cellules de cancer de la prostate migrent au niveau des os et des ganglions lymphatiques, mais des atteintes viscérales sont également possibles (foie, poumon et plus rarement cerveau).

• Selon la réponse au traitement

- Les formes hormonosensibles : répondant au traitement hormonal, ou castration, de 1ère intention (physique ou chimique)

- Les formes résistantes à la castration : qui ne répondent pas à cette castration (résistance primaire) ou qui progressent après une période de réponse au traitement hormonal de 1ère intention (résistance secondaire).

Les causes et facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque des cancers de la prostate sont :

• L’âge
• Les perturbateurs endocriniens (comme le chlordécone)
• Les antécédents familiaux

Le dépistage

Le dépistage prend toute son importance en raison du caractère asymptomatique de ce cancer. Il n’existe pas de dépistage organisé, il est donc important de surveiller sa prostate et si besoin, de faire des explorations complémentaires pour déterminer si des biopsies seraient nécessaires.

Le PSA ou antigène prostatique spécifique est un indicateur d’activité spécifique de la prostate. La surveillance annuelle du PSA commence à partir de 50 ans, voire plus tôt dans les familles à risque.

Un taux élevé d’emblée ou une augmentation continue de ce marqueur justifient d’explorer la prostate. Ces explorations sont basées sur l’examen clinique (toucher rectal à la recherche d’une induration prostatique) et l’IRM prostatique (présence de zone suspecte selon des critères internationaux). En cas de pacemaker, une échographie de contraste peut remplacer l’IRM.

Pr François Desgrandchamps, Professeur d’urologie à l’Université Paris Cité et directeur de recherche au Commissariat à l’énergie atomique (CEA) et chef de service d’urologie de l’hôpital Saint-Louis AP-HP.

« Il y a deux voix qui se font entendre, la voix nationale de la Haute Autorité de Santé qui dit simplement qu’on ne dépiste pas, ce qui veut dire que c’est un peu trop compliqué pour répondre à la demande nationale donc on préfère dire non. Plutôt que ce que fait l’Association Française d’urologie, qui est l’autre voix qui se fait entendre, qui dit qu’il faut faire le dépistage mais de façon individuelle. En informant les patients au départ que si l’on dépiste et qu’on trouve à terme un cancer qui n’est pas dangereux, on pourra ne pas le traiter et il faudra ne pas le traiter. Donc la position du dépistage est ambigüe parce que le cancer de la prostate n’est pas une seule et même maladie mais deux maladies différentes. Une bénigne qu’on ne traite pas et l’autre qu’il faut traiter. »

Interview du Professeur François Desgrandchamps

Les symptômes

Le cancer de la prostate est le plus souvent asymptomatique. En fonction du stade de la maladie, les symptômes sont différents.

Au stade localisé

Des signes peuvent apparaître, mais ne sont pas spécifiques et peuvent être liés à d’autres pathologies non-cancéreuses de la prostate comme l’hypertrophie bénigne de la prostate : un adénome prostatique (« grosse prostate » liée à l’âge) ou la prostatite (inflammation/infection de la prostate).

Les signes souvent présents au stade localisé sont d’origine urinaire :

• Dysurie : Difficulté à uriner avec diminution du débit urinaire
• Pollakiurie : Mictions fréquentes, levers nocturnes
• Impériosités mictionnelles : Besoin urgent d’aller uriner
• Rétention aiguë d’urine : Impossibilité totale de pouvoir uriner
• Hématurie macroscopique : Sang dans les urines
• Hémospermie : Sang dans le sperme

Au stade métastatique

La maladie se manifeste le plus souvent par les symptômes osseux (site métastatique principal) :

• Douleurs osseuses
• Compression de la moelle épinière avec douleur dorsale/lombaire
• Troubles de la continence
• Déficit moteur des membres inférieurs
• Signes dits « généraux » avec altération de l’état général : Fatigue inhabituelle, perte de poids

Le diagnostic

Seules les biopsies de la prostate réalisées dans les meilleures conditions, éventuellement en ciblant par fusion d’image les zones suspectes en IRM, permettent de faire correctement le diagnostic.

De plus, l’évaluation de l’agressivité du cancer repose sur le score de Gleason établi sur l’examen des biopsies, qui va de 6 (bon pronostic) à 10. La taille du cancer est également un facteur pronostic, évalué sur les données de l’IRM et de la longueur d’envahissement des biopsies par le cancer.

La qualité du diagnostic initial conditionne le choix des options thérapeutiques et l’évolution ultérieure. De plus, la recherche d’une extension extra-prostatique dépend de l’agressivité du cancer. La scintigraphie osseuse et le scanner ou parfois la tomoscintigraphie par émission de positon (TEP ou Petscan) sont indiqués notamment dans les formes localement avancées.

Les traitements

Lorsqu’un cancer peu agressif atteint faiblement les biopsies, une surveillance active peut être proposée avec une nouvelle évaluation par IRM et biopsies dans la première année avec nécessité d’un traitement en cas de progression.

Cancer localisé

En cas de cancer prostatique localisé, potentiellement évolutif, plusieurs options sont envisageables : chirurgie ou radiothérapie. Il existe des situations où ces deux traitements sont envisageables et dans ce cas, le patient doit participer au choix du traitement.

La prostatectomie

La chirurgie repose sur la prostatectomie qui consiste à retirer la prostate, les vésicules séminales et si besoin, les ganglions voisins drainant la prostate.

La prostatectomie est indiquée dans les formes localisées, mais devient plus discutable dans les formes localement avancées avec envahissement des vésicules séminales et/ou atteintes ganglionnaires.

Les principales complications à distance de l’acte chirurgical sont l’incontinence, dont la fréquence a très nettement diminué par l’amélioration des techniques chirurgicales, et les troubles sexuels notamment la dysfonction érectile.

Les techniques chirurgicales sont équivalentes, que ce soit en chirurgie conventionnelle, ou par cœlioscopie éventuellement robot-assisté.

La radiothérapie

La radiothérapie consiste à définir un volume de traitement comprenant la prostate, et éventuellement les vésicules séminales et les aires ganglionnaires. Ce volume fait l’objet d’une irradiation fractionnée avec modulation d’intensité, le nombre de séances étant en fonction du stade initial.

Le repérage de la prostate est réalisé à chaque séance et l’irradiation est délivrée par une multitude d’incidences permettant de protéger les organes de voisinage. Enfin, dans les formes agressives, un traitement hormonal peut être associé pour diminuer le risque de récidive.

Les autres traitements localisés

D’autres options de traitement local sont parfois envisageables, notamment la curiethérapie, les ultrasons focalisés et d’autres techniques moins développées. Il n’est donc pas toujours facile pour le patient de se déterminer et un second avis peut s’avérer nécessaire. L’information la plus complète est donc indispensable pour que le patient puisse participer au choix thérapeutique sans regrets ultérieurs.

Quel que soit le traitement, la récidive est possible, se manifestant par une progression du taux de PSA. Un TEP à la fluorocholine ou au PSMA permet de savoir s’il s’agit d’une récidive localisée accessible à un nouveau traitement local.

En cas de récidive après prostatectomie, la radiothérapie peut être proposée.

En cas de récidive après radiothérapie, les choix thérapeutiques ne sont pas codifiés. La prostatectomie peut être envisagée, mais ses conséquences peuvent être plus lourdes. D’autres traitements sont proposés comme la radiothérapie stéréotaxique localisée sur la récidive, la curiethérapie, ou d’autres traitements comme les ultrasons focalisés, la cryothérapie …

Certaines récidives au niveau ganglionnaires ou osseux sont accessibles à la radiothérapie.

Cancer métastatique

En cas de cancer prostatique métastatique, le traitement repose sur une hormonothérapie. Celle-ci comporte une stimulation hypophysaire visant à stopper la production de testostérone par les testicules éventuellement associée à un anti-androgène.

Dans certains cas, la chimiothérapie ou l’immunothérapie peuvent être envisagées. Dans ces formes métastatiques, le traitement local de la prostate par radiothérapie peut avoir un intérêt pour améliorer la survie. Enfin, les nouvelles hormonothérapies ont permis d’améliorer de manière très significative la survie dans les formes évoluées.

La chirurgie endoscopique est parfois nécessaire pour désobstruer l’urètre prostatique ou reperméabiliser les uretères dans certaines formes localement avancées.

Comme pour tous les cancers, l’option thérapeutique choisie doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire.