Le cancer du sein

Qu’est-ce que c’est ?

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, représentant plus du tiers de l’ensemble des nouveaux cas de cancer (61 214 nouveaux cas en 2023, soit un tiers des cancers féminins (source INCA)).

Les cancers du sein restent la première cause de mortalité par cancer chez la femme.

Au cours des dernières années, cette mortalité diminue malgré l’augmentation de l’incidence : la diminution de la mortalité a été de 1,6 % par an entre 2010 et 2018. Cette diminution est due notamment au dépistage qui permet de détecter précocement des cancers : actuellement 60% des cancers du sein sont diagnostiqués au stade localisé. Elle est due aussi aux traitements de ces cancers qui progressent de plus en plus rapidement.

Ce cancer se développe le plus souvent après 60 ans. En effet, le risque augmente avec l’âge, même s’il peut toucher des femmes très jeunes avec 20 % des cancers du sein survenant avant l’âge de 50 ans.

À peu près 5 % des cancers du sein surviennent sur un terrain génétique familial (mutation génétique de type BRCA ou PALB2 par exemple).

Quelques chiffres sur le cancer du sein

Il existe des programmes de dépistage nationaux. Celui appliqué en France concerne les femmes de 50 à 74 ans pour lesquels une mammographie est proposée tous les deux ans. Étant donné le taux de participation encore trop faible, 4 cancers sur 10 sont encore diagnostiqués à un stade intermédiaire ou avancé.

La survie des patientes atteintes de cancer du sein s’est améliorée en partie grâce aux progrès du dépistage. La prise en charge précoce ainsi que les progrès dans les traitements ont également permis cela. De plus, la survie après un cancer du sein localisé est actuellement estimée à 88% à 5 ans.

Il peut également toucher les hommes, même si cela reste très rare (moins de 1 %). L’incidence de ce cancer est en augmentation depuis 20 ans, avec cependant une mortalité en baisse.

Les types de cancer

Il existe trois principaux types de cancer du sein dont le pronostic, l’évolution et la prise en charge peuvent être différents. Ces trois sous-types sont classés en fonction de la présence de certains récepteurs (capteurs) à la surface des cellules cancéreuses (les récepteurs hormonaux et le récepteur HER2).

• Les cancers du sein hormonosensibles également appelés luminaux présentent à leur surface des récepteurs aux hormones les rendant sensibles aux traitements anti-- hormonaux. Ils représentent notamment 75 % des cancers du sein.

- Les cancers du sein dits HER2 positifs présentent à leurs surfaces une forte surexpression du récepteur HER2 les rendant sensibles au traitement anti-HER2 (entre 10 et 15 % des cancers du sein).

- Les cancers du sein triple négatifs pour lesquels on ne retrouve ni les récepteurs hormonaux, ni le HER2 à la surface des cellules, et pour lesquels une chimiothérapie est le plus souvent indiquée, en raison de l’agressivité de ce type de cancer.

Il existe également des carcinomes intra-canalaires, qui correspondent à des cellules cancéreuses mais qui n’infiltrent pas le sein et ne donnent pas de risque de métastases, mais qui doivent être traités sinon ils évoluent vers un cancer infiltrant.

Interview du Professeur Mahasti Saghatchian

Les causes et facteurs de risque

Les facteurs de risque pour le cancer du sein peuvent être génétiques, hormonaux ou liés au mode de vie, même si cela n’explique pas complètement la survenue d’un cancer du sein pour une femme donnée.

Ils comprennent notamment :

• L’âge
• Une histoire familiale de cancer du sein, avec éventuelle prédisposition génétique
• Un antécédent de cancer du sein ou de lésions précancéreuses
• Le surpoids ou l’obésité (après la ménopause)
• L’alcool
• Les traitements hormonaux, en particulier pris de façon prolongée (contraception hormonale ou traitement hormonal substitutif)
• Un antécédent de radiothérapie au niveau de la paroi

Le dépistage du cancer du sein

Le dépistage se fait par un examen mammographique, parfois couplé à une échographie si les seins sont denses.

Son intérêt est démontré dès l’âge de 40 ans, cependant l’âge de début et le rythme des mammographies peuvent être adaptés en fonction des facteurs de risque ou des outils d’évaluation individuelle de risque.

Pour les patientes à très haut risque avec mutation familiale, une IRM mammaire est également recommandée.

Les symptômes du cancer du sein

Grâce au dépistage, le cancer peut être diagnostiqué avant même l’apparition de symptômes.

Cependant, il peut également apparaitre sous forme d’une masse palpable dans le sein, même si ces masses sont le plus souvent non cancéreuses.

Les symptômes associés au cancer du sein peuvent être :

• Épaississement de la peau du sein parfois localisé dans une zone
• Changement de taille du sein ou de sa forme
• Écoulement du mamelon parfois sanguinolent
• Une masse ou un gonflement au niveau de l'aisselle
• Une rétractation de la peau du sein ou du mamelon
• Une rougeur au niveau de la peau du sein ou du mamelon
• Une modification de l'aspect du mamelon, un eczéma au niveau du mamelon

Le diagnostic du cancer du sein

Le diagnostic du cancer du sein nécessite des examens d’imagerie :

• Mammographie et échographie mammaire avec échographie axillaire
• Micro ou macro-biopsie (prélèvement à l’aiguille) de l’anomalie vue à l’examen clinique ou par l’imagerie
• Dans certains cas il faut compléter par une IRM mammaire.

Le prélèvement, réalisé au moyen de la biopsie et analysé au laboratoire (c’est l’anatomopathologie), est nécessaire pour confirmer le diagnostic de cancer, et indiquer le type de cancer.

Afin d’avoir un diagnostic complet, et en fonction de la taille et du type de cancer, on peut également avoir besoin de compléter le bilan par un bilan d’extension :

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse
• TEP – Scan
• Prise de sang complète avec dosage de marqueur CA 15.3

Les traitements du cancer du sein

Quand le cancer est diagnostiqué à un stade localisé, le traitement a un objectif curatif, mais aura également pour intérêt de diminuer le risque de rechute et de dissémination à d’autres organes.

On utilise une association de plusieurs types de traitements : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie et thérapies ciblées anti-HER2.

Chaque modalité de traitement est adaptée à chaque patiente en fonction du type et de l’extension de son cancer du sein.

Il peut parfois être nécessaire de réaliser l’ablation du sein (mastectomie), mais il existe dans ce cas des techniques de reconstruction qui peuvent se faire immédiatement ou en différé.

Si le cancer est disséminé à d’autres organes (métastases), le traitement est essentiellement médicamenteux à base de chimiothérapie, hormonothérapie, ou thérapies ciblées. La radiothérapie ou la chirurgie des métastases peuvent être proposées pour certains cas.

Le but du traitement est d’éviter l’évolution de la maladie et de prolonger la survie tout en contrôlant les symptômes liés au cancer.

L’immunothérapie est également désormais utilisée en traitement néoadjuvant et adjuvant pour traiter les cancers du sein triple négatifs. L’immunothérapie stimule le système immunitaire pour qu’il élimine les cellules tumorales.