Quels sont les traitements du cancer du rein ?
Un traitement personnalisé
Le traitement d’un cancer est de plus en plus personnalisé et le cas de chaque patient sera discuté au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ou RCP. Cette réunion réunit au minimum un oncologue, un radiothérapeute et un chirurgien urologue. Un médecin anatomopathologiste ou un biologiste peut aussi être présent pour donner leur opinion sur des cas particuliers.
Lorsqu’un traitement aura été choisi en RCP, le médecin qui prendra initialement en charge la maladie, le plus souvent un oncologue ou un chirurgien urologue expliquera en détail le traitement ou plus exactement le parcours thérapeutique envisagé lors d’une consultation particulière dénommée consultation d’annonce.
Parcours thérapeutique est effectivement un terme approprié car il va être proposé au patient un chemin parfois long jalonné de plusieurs étapes. Au cours de ces étapes, il sera utilisé un ou plusieurs des cinq traitements disponibles contre les cancers : deux de ces traitements sont locorégionaux, chirurgie ou radiothérapie. Trois autres traitements sont généraux (traitements dits systémiques), chimiothérapie, thérapie ciblée ou immunothérapie.
La chirurgie
La chirurgie des cancers du rein a pour objectif global de retirer la tumeur primitive et les ganglions lymphatiques qui sont à proximité. Cette chirurgie peut être plus ou moins large allant de la résection d’une petite partie du rein malade (tumorectomie ou néphrectomie partielle) à la résection du rein (néphrectomie complète). Aujourd’hui, la technique la plus utilisée est la néphrectomie partielle, en particulier pour les tumeurs de moins de 5 cm. Cette technique permet de préserver au mieux la fonction rénale. Les interventions chirurgicales se font soit de façon traditionnelle avec une incision sous les côtes ou en bas du dos (région lombaire) soit par coelioscopie.
💡 LE SAVIEZ-VOUS ?
La coelioscopie ne nécessite que de petites incisions. Celles-ci permettent d’introduire dans l’abdomen une petite caméra pour visualiser la région à opérer et de petits instruments pour retirer les zones tumorales. Cette coelioscopie peut aussi être réalisée par un robot. Celui-ci commande quatre bras opérateurs placés au-dessus du patient.
Le chirurgien urologue visualise les organes en haute définition (HD) et en trois dimensions (3D) et manipule les bras opérateurs avec une grande précision pour retirer les organes ciblés. Quelle que soit la technique utilisée, l’intervention chirurgicale se fait sous anesthésie générale ou péridurale.
La coelioscopie a tendance à se généraliser car son efficacité est la même que les techniques traditionnelles mais elle a l’avantage de diminuer la taille de la cicatrice, les suites opératoires et la durée d’hospitalisation.
La radiologie interventionnelle
Depuis les années 2000, une autre forme de traitement est la radiologie interventionnelle. C’est une approche à travers la peau (percutanée), mini invasive qui se fait sans anesthésie générale avec une hospitalisation de 24 à 48 heures.
Sous guidage par échographie ou par scanner, un radiologue interventionnel va positionner des électrodes et chauffer la tumeur à plus de 55°C (radiofréquence) ou la congeler à -120°C (cryothérapie) pour la détruire. Les taux de succès de ce type d’intervention (pas de tumeur résiduelle à 5 ans) dépassent 90% sans radiothérapie et sans chimiothérapie (source Pr Jean-Michel Correas, Hôpital Necker, Paris).
La chimiothérapie
La chimiothérapie a pour objectif de tuer les cellules à renouvellement rapide comme le sont les cellules cancéreuses. Cependant, les cancers du rein sont peu sensibles aux médicaments utilisés en chimiothérapie. Ceux-ci sont donc rarement utilisés en dehors des rares cas de carcinome de Bellini.
Les thérapies ciblées
Contrairement aux chimiothérapies, les cancers du rein sont sensibles aux thérapies dites « ciblées ».
Le point de vue de l'expert
Comme l’indique leur nom, les thérapies ciblées sont dirigées contre des cibles qui sont directement impliquées dans la transformation des cellules normales en cellules cancéreuses ou dans le développement des tumeurs malignes.
Ces cibles peuvent être situées à la surface ou à l’intérieur des cellules cancéreuses. A la surface, ce peuvent être des récepteurs particuliers comme le Récepteur pour le Facteur de Croissance de l’Épiderme (EGFR). En interne, ce peuvent être des molécules comme RAS ou mTOR qui sont situés sur des voies intra-cellulaires importantes pour la multiplication des cellules cancéreuses. En bloquant ces cibles avec une thérapie ciblée, on bloque directement la croissance tumorale.
Ces cibles peuvent aussi être localisées à l’extérieur des cellules cancéreuses. C’est le cas du Facteur de Croissance Vasculaire ( VEGF ). Le VEGF se fixe sur un récepteur, le VEGF-R , situé sur les vaisseaux sanguins. Ce facteur de croissance et son récepteur favorisent le développement de nouveaux vaisseaux sanguins autour de la tumeur à partir de vaisseaux existants ( néo-angiogénèse ). Ces nouveaux vaisseaux vont faciliter le développement tumoral en nourrissant les cellules cancéreuses et en assurant leur multiplication. En bloquant le VEGF ou le VEGF-R, on arrête indirectement le développement tumoral.
Plusieurs thérapies ciblées anti-VEGF ou anti-VEGFR sont utilisées pour le traitement de cancers du rein avancés et/ou métastatiques avant (traitement néoadjuvant) ou après (traitement adjuvant) une intervention chirurgicale. D’autres thérapies ciblées dirigées elles contre mTOR sont également utilisées, en particulier chez des patients avec un cancer du rein avancé ayant progressé sous ou après une thérapie ciblée anti-VEGF ou anti VEGF-R.
L’immunothérapie
Les immunothérapies ont été utilisées depuis plusieurs décennies pour traiter des cancers du rein. Ces traitements ont pour objectif de stimuler le système immunitaire pour que celui-ci élimine les cellules cancéreuses. Autrefois, pour les cancers du rein, les traitements par immunothérapies étaient effectués avec des molécules naturelles comme l’interféron alpha ou l’interleukine 2. Aujourd’hui, les immunothérapies utilisées sont des inhibiteurs de point de contrôle.
Le point de vue de l'expert
Le traitement de cancers par immunothérapie avec des inhibiteurs de point de contrôle est une véritable révolution dans le traitement de certains cancers dont les cancers du rein. Ces traitements sont basés sur les trois découvertes suivantes :
- la première est la mise en évidence de molécules particulières, les points de contrôle , qui peuvent accélérer ou ralentir le fonctionnement du système immunitaire ;
- la seconde découverte est que les cellules cancéreuses peuvent utiliser les points de contrôle qui ralentissent le fonctionnement du système immunitaire pour échapper à celui-ci. Elles utilisent notamment un point de contrôle dénommé CTLA-4 pour ralentir le système. Ce point de contrôle est situé sur des globules blancs particuliers, les lymphocytes T auxiliaires , qui sont indispensables pour stimuler une réponse immunitaire. CTLA-4 ralentit l’action de ces lymphocytes. Un autre point de contrôle est PD-L1 . Celui-ci est présent à la surface des cellules cancéreuses. Cette molécule se lie à une autre molécule dénommée PD-1 qui est présente à la surface d’autres globules blancs, les lymphocytes T cytotoxiques , ces cellules du système immunitaire chargées d’éliminer les cellules cancéreuses. La liaison de PD-L1 à PD-1 empêche les lymphocytes de jouer leur rôle et d’éliminer les cellules tumorales ;
- la troisième découverte est que les médicaments qui bloquent les points de contrôle CTLA-4, PD-1 ou PD-L1 permettent de stimuler à nouveau le système immunitaire pour qu’il élimine les cellules tumorales. Ces médicaments sont des immunothérapies puisqu’ils n’éliminent pas directement les cellules cancéreuses comme le font les chimiothérapies mais stimulent le système immunitaire pour qu’il élimine les cellules cancéreuses. Ces immunothérapies seront souvent plus efficaces si les cellules cancéreuses ont de nombreuses molécules PD-L1 à leur surface.
Des inhibiteurs de point de contrôle anti-CTLA-4, anti-PD-1 ou anti PDL-1 sont désormais utilisés seuls ou en combinaisons entre elles pour traiter des cancers du rein. Les cancers du rein étant le plus souvent résistant à la radiothérapie, celle-ci n’est utilisée qu’en cas de métastases.
Les essais cliniques
Découvrir les essais cliniques en cours de recrutement en France dans le cancer du rein
--
Article mis à jour le 27 août 2024
Demandez un second avis pour votre cancer à un expert
Réponse dans les 7 jours