Quels sont les traitements du cancer du côlon ?
Un traitement personnalisé
Le traitement d’un cancer colorectal est de plus en plus personnalisé : pour chaque patient, il dépendra des différents éléments qui auront été recueillis lors du diagnostic et du bilan d’extension de la maladie : la nature des cellules cancéreuses et leur grade, les éventuelles mutations et le statut MSI des cellules cancéreuses, la localisation et le stade de la maladie.
Lorsqu’un cancer colorectal aura été diagnostiqué chez un patient, le médecin traitant ou le gastroentérologue, qui aura souvent fait le diagnostic, adressera son patient à un oncologue spécialisé dans le traitement de ces cancers. Celui-ci ne décidera pas seul du traitement le plus adapté au patient et à sa maladie car chaque patient est unique.
En pratique, le cas de chaque patient sera discuté au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ou RCP. Cette réunion réunit au minimum un oncologue, un radiothérapeute et un chirurgien digestif. Un médecin anatomopathologiste ou un biologiste moléculaire peut aussi être présent pour donner leur opinion sur des cas particuliers.
Lorsqu’un traitement aura été choisi en RCP, le médecin qui prendra initialement en charge la maladie, (oncologue, chirurgien ou radiothérapeute) expliquera en détail le traitement ou plus exactement le parcours thérapeutique envisagé lors d’une consultation particulière dénommée consultation d’annonce.
« Parcours thérapeutique » est effectivement un terme approprié car il va être proposé au patient un chemin parfois long jalonné de plusieurs étapes. Au cours de ces étapes, il sera utilisé un ou plusieurs des cinq traitements disponibles contre les cancers : deux de ces traitements sont locorégionaux : chirurgie ou radiothérapie. Trois autres traitements sont généraux (traitements dits systémiques) : chimiothérapie, thérapie ciblée ou immunothérapie.
La chirurgie
La chirurgie des cancers colorectaux a pour objectif global de retirer la tumeur primitive et les ganglions lymphatiques qui sont à proximité. Cette chirurgie peut être plus ou moins large allant de la résection d’une petite partie du côlon ou du rectum à celle de segments plus importants.
La chirurgie peut aussi être utilisée pour retirer une ou plusieurs métastases notamment au niveau du foie. Les interventions chirurgicales se font soit de façon traditionnelle, avec une incision au niveau de l’abdomen, soit par cœlioscopie.
Le point de vue de l'expert
Cette technique ne nécessite que de petites incisions. Celles-ci permettent d’introduire dans l’abdomen une petite caméra pour visualiser la région à opérer et de petits instruments pour retirer les zones tumorales. La cœlioscopie a tendance à se généraliser car son efficacité est la même que les techniques traditionnelles mais elle a l’avantage de diminuer la taille de la cicatrice, les suites opératoires et la durée d’hospitalisation.
La radiothérapie
Pour les cancers colorectaux, la radiothérapie est surtout utilisée pour traiter les cancers du rectum.
La radiothérapie consiste à utiliser des rayons pour détruire les cellules cancéreuses ou pour les empêcher de se multiplier. Le rythme et la durée du traitement sont déterminés par un radiothérapeute. Habituellement, elle comporte 5 séances par semaine pendant 5 semaines. La durée d’une séance est d’environ 15 minutes et l’irradiation elle-même ne dure qu’une minute. Elle est invisible et indolore.
La chimiothérapie
La chimiothérapie des cancers colorectaux peut se faire avant le traitement chirurgical pour diminuer la taille de la tumeur à opérer. Ce traitement dit « néoadjuvant » peut se faire par chimiothérapie seule ou combinée avec la radiothérapie, en particulier pour le traitement néoadjuvant des cancers du rectum. La chimiothérapie se fait également après l’intervention chirurgicale.
Ce traitement dit « adjuvant » a pour intérêt de tuer les cellules qui auraient pu se disséminer à distance de la tumeur primitive et d’éviter une récidive. La chimiothérapie peut également être utilisée pour traiter des cancers colorectaux qui ne sont pas opérables et/ou qui sont métastatiques.
Le point de vue de l'expert
La chimiothérapie a pour objectif de tuer les cellules à renouvellement rapide comme le sont les cellules cancéreuses. Cependant, certaines cellules normales sont aussi à renouvellement rapide comme les cellules sanguines, les cellules des follicules pileux à l’origine des poils et des cheveux ou les cellules qui tapissent la cavité du tube digestif. C’est une atteinte de ces cellules normales qui peut être à l’origine d’effets indésirables de certaines chimiothérapies.
Avant la chimiothérapie, des examens biologiques seront effectués pour vérifier notamment que les nombres de globules rouges (chargés du transport de l’oxygène aux différents tissus), de globules blancs (chargés des défenses immunitaires) et de plaquettes (chargées de la coagulation du sang) sont normaux. En effet, leurs nombres peuvent baisser au cours de la chimiothérapie. Ils seront contrôlés tout au long du traitement. On vérifiera aussi l’absence d’infection et notamment d’infection dentaire.
La chimiothérapie se fait le plus souvent par association de plusieurs médicaments. En pratique, ces médicaments sont administrés en perfusion intraveineuse d’environ 3 heures. Pour faciliter ces perfusions, on implante souvent chez le patient une chambre. Celle-ci est un petit réservoir placé sous la peau au-dessous de la clavicule. De ce réservoir part un petit tube mince et flexible (cathéter) qui va dans une grosse veine. Les médicaments sont injectés directement dans la chambre, ce qui est plus confortable pour le patient que les perfusions effectuées dans une veine périphérique.
Un des protocoles de chimiothérapie le plus utilisé est dénommé FOLFOX. Il associe un sel de platine, l’oxaliplatine avec l’acide folinique et le fluorouracile. Les protocoles de chimiothérapie des cancers colorectaux évoluent d’année en année avec des résultats qui s’améliorent significativement. Parmi ces évolutions, il y a maintenant des combinaisons de chimiothérapies avec des thérapies ciblées.
Les thérapies ciblées
Le point de vue de l'expert
Comme l’indique leur nom, les thérapies ciblées ciblent spécifiquement des molécules impliquées dans la transformation des cellules normales en cellules cancéreuses ou dans le développement des tumeurs malignes. Contrairement aux médicaments de chimiothérapie qui s’opposent globalement à la multiplication des cellules cancéreuses, les médicaments de thérapie ciblée visent les mécanismes intimes de cancérisation des cellules.
Pour les cancers colorectaux, deux molécules différentes sont ciblées. La première est le VEGF, une molécule impliquée dans la croissance des vaisseaux sanguins. En bloquant le VEGF, la thérapie ciblée empêche la tumeur d’être alimentée par des vaisseaux sanguins, ce qui bloque sa croissance. La seconde molécule est le récepteur à l’EGF (EGFR), un facteur de croissance impliqué dans le développement des cancers colorectaux. Cependant, une thérapie ciblée anti-EGFR ne peut être utilisée qu’en l’absence de mutations d’un gène dénommé KRAS. En effet, des mutations au niveau de ce gène sont responsables d’une résistance à un traitement par une thérapie ciblée anti-EGFR. Il faudra donc rechercher d’éventuelles mutations au niveau de ce gène avant d’utiliser ce type de thérapie ciblée.
Récemment, la cinquième arme contre les cancers, l’immunothérapie, est désormais utilisée pour le traitement de certains cancers colorectaux.
L'immunothérapie
Le traitement de cancers par immunothérapie avec des inhibiteurs de point de contrôle est une véritable révolution dans le traitement de certains cancers dont les cancers du rein.
Ces traitements sont basés sur les trois découvertes suivantes :
- la première est la mise en évidence de molécules particulières, les points de contrôle, qui peuvent accélérer ou ralentir le fonctionnement du système immunitaire,
- la seconde découverte est que les cellules cancéreuses peuvent utiliser les points de contrôle qui ralentissent le fonctionnement du système immunitaire pour échapper à celui-ci. Elles utilisent notamment un point de contrôle dénommé CTLA-4 pour ralentir le système. Ce point de contrôle est situé sur des globules blancs particuliers, les lymphocytes T auxiliaires, qui sont indispensables pour stimuler une réponse immunitaire. CTLA-4 ralentit l’action de ces lymphocytes. Un autre point de contrôle est PD-L1. Celui-ci est présent à la surface des cellules cancéreuses. Cette molécule se lie à une autre molécule dénommée PD-1 qui est présente à la surface d’autres globules blancs, les lymphocytes T cytotoxiques, ces cellules du système immunitaire chargées d’éliminer les cellules cancéreuses. La liaison de PD-L1 à PD-1 empêche les lymphocytes de jouer leur rôle et d’éliminer les cellules tumorales,
- la troisième découverte est que les médicaments qui bloquent les points de contrôle CTLA-4, PD-1 ou PD-L1 permettent de stimuler à nouveau le système immunitaire pour qu’il élimine les cellules tumorales. Ces médicaments sont des immunothérapies puisqu’ils n’éliminent pas directement les cellules cancéreuses comme le font les chimiothérapies mais stimulent le système immunitaire pour qu’il élimine les cellules cancéreuses.
Ces immunothérapies seront souvent plus efficaces si les cellules cancéreuses ont de nombreuses molécules PD-L1 à leur surface.
Le point de vue de l'expert
La prise en charge en cas de maladie métastatique
Les stratégies thérapeutiques des cancers métastatiques sont plus complexes .
Elles peuvent combiner une chirurgie de la tumeur primitive et des métastases traitées par une chimiothérapie. Mais la plupart du temps le traitement repose essentiellement sur des traitements médicaux comprenant des chimiothérapies intraveineuses ou orales, des thérapies ciblées dont l’administration dépend des caractéristiques génétiques de la tumeur. Enfin un petit sous-groupe de malades peut bénéficier d’immunothérapie par anti PD-1 (inhibiteur de point de contrôle) avec des résultats souvent remarquables. Ce sont les tumeurs avec une instabilité micro satellitaire (voir précédemment).
Ces cas sont relativement rares : seuls 4 à 5 % des cancers du côlon métastatiques ont une instabilité micro satellitaire. Près de 50 % de ces patients répondent à une immunothérapie avec de longues rémissions qui peuvent parfois être considérées comme des guérisons. Actuellement, de nombreuses combinaisons incluant une immunothérapie sont à l’étude et il est raisonnable de penser que ces combinaisons vont augmenter le nombre de patients susceptibles d’en bénéficier.
Les essais cliniques
Les essais cliniques peuvent être une opportunité de traitement supplémentaire.
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Article mis à jour le 27 août 2024
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