Quels sont les traitements du cancer de l'endomètre ?
Le traitement d’un cancer est de plus en plus personnalisé : pour chaque patient, il dépendra des différents éléments qui auront été recueillis lors du diagnostic et du bilan pré-thérapeutique de la maladie :
- la nature des cellules cancéreuses et leur grade,
- le statut MSI des cellules cancéreuses
- la localisation et le stade de la maladie.
Lorsqu’un cancer de l’endomètre aura été diagnostiqué chez une patiente, le médecin traitant ou le gynécologue qui aura souvent fait le diagnostic adressera sa patiente à un oncologue spécialisé dans le traitement de ces cancers.
Celui-ci ne décidera pas seul du traitement le plus adapté à la patiente et à sa maladie car chaque patiente est unique. En pratique, le cas de chaque patiente sera discuté au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ou RCP. Cette réunion réunit au minimum un oncologue, un radiothérapeute et un chirurgien. Un médecin anatomopathologiste ou un biologiste moléculaire peut aussi être présent pour donner leur opinion sur des cas particuliers.
Lorsqu’un traitement aura été choisi en RCP, le médecin qui prendra initialement en charge la maladie, oncologue, chirurgien ou radiothérapeute expliquera en détail le traitement ou plus exactement le parcours thérapeutique envisagé lors d’une consultation particulière dénommée consultation d’annonce.
Parcours thérapeutique est effectivement un terme approprié car il va être proposé à la patiente un chemin parfois long jalonné de plusieurs étapes. Au cours de ces étapes, il sera utilisé un ou plusieurs des cinq traitements disponibles contre les cancers de l’endomètre : deux de ces traitements sont locorégionaux, chirurgie ou radiothérapie. Trois autres traitements sont généraux (traitements dits systémiques), chimiothérapie, hormonothérapie ou immunothérapie.
La chirurgie est souvent le traitement initial des cancers de l’endomètre. Cette chirurgie se fait souvent par laparoscopie. Celle-ci est devenue la technique de référence, en particulier pour les tumeurs à faible risque ou à risque intermédiaire.
La laparoscopie et la laparoscopie robotisée
💡 LE SAVIEZ-VOUS ?
La laparoscopie consiste à faire une petite incision dans l’abdomen pour introduire un endoscope , ce tube fin qui permet au chirurgien de visualiser les organes en deux dimensions (2D) et de retirer les organes ciblés.
Cette laparoscopie peut aussi être réalisée par un robot ( laparoscopie robotisée ). Ce robot commande quatre bras opérateurs placés au-dessus du patient. Le chirurgien visualise les organes en haute définition (HD) et en trois dimensions (3D) et manipule les bras opérateurs avec une grande précision pour retirer les organes ciblés. La chirurgie robotique donne les mêmes résultats que la laparoscopie non robotisée et raccourcie la durée de l’hospitalisation.
La chirurgie consiste à retirer l’utérus, le col de l’utérus, les ovaires, les trompes de Fallope et les ganglion sentinelles. Chez les patientes pré-ménopausées qui ont un cancer à un stade précoce, la conservation des ovaires peut être envisagée.
Les ganglions sentinelles
POUR MEMOIRE
Les ganglions lymphatiques sont des organes du système immunitaire localisés dans l’ensemble du corps. Ils sont reliés entre eux par des vaisseaux lymphatiques . Les ganglions sentinelles sont censés être les premiers ganglions atteints lorsqu’il y a un envahissement des ganglions lymphatiques par les cellules cancéreuses. Ils sont repérés après injection d’un produit radioactif ou d’un produit fluorescent au niveau du col de l’utérus.
Si un ganglion sentinelle est envahi, le chirurgien retirera les ganglions qui sont dans le petit bassin et le long de l’aorte (curage ganglionnaire) et l’anatomopathologiste déterminera si des ganglions ont été envahis par les cellules cancéreuses.
Les techniques chirurgicales traditionnelles peuvent aussi être utilisées soit par voie abdominale soit par voie basse. Cette dernière utilise les voies naturelles et ne nécessite pas d’incision. Cette voie basse est la voie d’abord de référence pour les stades précoces de la maladie (stade 1) ou pour les patientes fragiles.
Après l’intervention chirurgicale, le risque de récidives du cancer est déterminé pour chaque patiente et un traitement complémentaire pourra être proposé si ce risque est avéré. Celui-ci est déterminé en fonction de différents critères comme l’âge, la nature et le grade des cellules tumorales, l’étendu de l’invasion des cellules cancéreuses au niveau de l’utérus et la présence ou l’absence d’un envahissement des ganglions par les cellules tumorales.
Un des traitements complémentaires est la radiothérapie. Ce traitement consiste à utiliser des rayons pour détruire les cellules cancéreuses et pour les empêcher de se multiplier. Le rythme et la durée du traitement sont déterminés par un radiothérapeute, ce spécialiste en radiothérapie. Pour traiter les cancers de l’endomètre, deux types de radiothérapie peuvent être utilisés.
La radiothérapie externe transcutanée utilise une source externe pour délivrer des rayons au niveau du petit bassin. La curiethérapie utilise une source radioactive qui est placée à l’intérieur d’une cavité à proximité de la tumeur, en l’occurrence dans le vagin. La curiethérapie vaginale est actuellement la technique la plus souvent utilisée, en particulier pour les maladies de pronostic intermédiaire. La curiethérapie seule peut aussi être une alternative à la chirurgie pour les tumeurs de bas grade.
La chimiothérapie est peu utilisée aux stades précoces de la maladie. Elle pourra cependant être prescrite après chirurgie (traitement dit adjuvant) en cas de tumeur de haut grade ou en cas d’envahissement ganglionnaire.
Les chimiothérapies
POUR MEMOIRE
Les chimiothérapies ont pour objectif de tuer les cellules cancéreuses, quel que soit leur localisation dans l’organisme. Elles fonctionnent en tuant toutes les cellules à renouvellement rapide comme le sont les cellules cancéreuses.
Cependant, certaines cellules normales sont aussi à renouvellement rapide comme les cellules sanguines, les cellules des follicules pileux à l’origine des poils et des cheveux ou les cellules qui tapissent la cavité du tube digestif. C’est une atteinte de ces cellules normales qui peut être à l’origine des effets indésirables de certaines chimiothérapies.
Avant une chimiothérapie, des examens biologiques seront effectués pour vérifier notamment que les nombres de globules rouges (chargés du transport de l’oxygène aux différents tissus), de globules blancs (chargés des défenses immunitaires) et de plaquettes (chargées de la coagulation du sang) sont normaux. En effet, l’un ou plusieurs de ces nombres peuvent baisser au cours de la chimiothérapie. Ils seront contrôlés tout au long du traitement. On vérifiera aussi l’absence d’infection et notamment d’infection dentaire.
La chimiothérapie se fait le plus souvent par association de plusieurs médicaments. En pratique, ces médicaments sont administrés en perfusion intraveineuse d’environ 3 heures. Pour faciliter ces perfusions, on implante souvent chez la patiente une chambre . Celle-ci est un petit réservoir placé sous la peau au-dessous de la clavicule. De ce réservoir part un petit tube mince et flexible ( cathéter ) qui va dans une grosse veine. Les médicaments sont injectés directement dans la chambre, ce qui est plus confortable pour la patiente que les perfusions effectuées dans une veine périphérique.
Pour traiter un cancer de l’endomètre par chimiothérapie, le protocole de référence associe un sel de platine, le carboplatine, au paclitaxel (Taxol™ et génériques). Il comporte 4 à 6 périodes de traitements (cycles) espacés chacun de périodes de repos de trois semaines.
Certaines hormones féminines (œstrone) sont produites après la ménopause. Le taux de ces hormones est particulièrement élevé chez les femmes obèses. Or, ces hormones sont impliquées dans le développement des cancers de l’endomètre. De ce fait, une hormonothérapie destinée à contrer l’action de ces hormones peut être utilisée chez certaines patientes, notamment des patientes âgées ou en de cas de maladie évoluée ou récidivante. Des traitements anti-œstrogènes comme le fulvestrant sont parmi les hormonothérapies prescrites pour ces patientes.
Les immunothérapies par inhibiteurs de point de contrôle constituent un nouveau mode de traitement des patientes avec un cancer de l’endomètre présentant une instabilité microsatellitaire (voir plus haut).
Les immunothérapies par inhibiteurs de point de contrôle
💡 LE SAVIEZ-VOUS ?
Le traitement de cancers par immunothérapie avec des inhibiteurs de point de contrôle est une véritable révolution dans le traitement de certains cancers dont les cancers du rein.
Ces traitements sont basés sur les trois découvertes suivantes :
- la première est la mise en évidence de molécules particulières, les points de contrôle , qui peuvent accélérer ou ralentir le fonctionnement du système immunitaire ;
- la seconde découverte est que les cellules cancéreuses peuvent utiliser les points de contrôle qui ralentissent le fonctionnement du système immunitaire pour échapper à celui-ci. Elles utilisent notamment un point de contrôle dénommé PD-L1 . Celui-ci est présent à la surface des cellules cancéreuses. Cette molécule se lie à une autre molécule dénommée PD-1 qui est présente à la surface de globules blancs, les lymphocytes T cytotoxiques , ces cellules du système immunitaire chargées d’éliminer les cellules cancéreuses. La liaison de PD-L1 à PD-1 empêche les lymphocytes de jouer leur rôle et d’éliminer les cellules tumorales ;
- la troisième découverte est que les médicaments qui bloquent les points de contrôle PD-1 ou PD-L1 permettent de stimuler à nouveau le système immunitaire pour qu’il élimine les cellules tumorales. Ces médicaments sont des immunothérapies puisqu’ils n’éliminent pas directement les cellules cancéreuses comme le font les chimiothérapies mais stimulent le système immunitaire pour qu’il élimine les cellules cancéreuses. Ces immunothérapies seront souvent plus efficaces si les cellules cancéreuses ont de nombreuses molécules PD-L1 à leur surface.
Deux immunothérapies qui bloquent le point de contrôle PD-1 peuvent être prescrites, l’une seule, l’autre en association avec un autre médicament (lenvatinib), chez les patientes déjà traitée par chimiothérapie avec un sel de platine et avec un cancer de l’endomètre avancé ou récidivant.
Finalement, de nombreuses avancées se sont faites au cours des dernières années dans le traitement des cancers de l’endomètre. Cependant, de nombreux essais cliniques explorant de nouvelles voies thérapeutiques sont réalisés en France comme ailleurs pour continuer à optimiser la prise en charge des patientes avec un cancer de l’endomètre.
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Article mis à jour le 8 janv. 2025
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